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Quel type d'animal ?(Nécessaire)

Chien
Chat

L'animal est-il atteint d'une maladie chronique ou récidivante (au moins 3 fois la même maladie au cours des 12 derniers mois) ?(Nécessaire)

OUI
NON

L'animal est-il actuellement sous traitement ou a-t-il consulté (hors consultation pour identification par tatouage ou puce électronique) un vétérinaire plus de 2 fois au cours des 3 derniers mois ?(Nécessaire)

OUI
NON

L'animal a-t-il subi une intervention chirurgicale au cours des 6 derniers mois ?(Nécessaire)

OUI
NON

L'animal a-t-il été assuré par un précédent contrat, résilié par l'assureur au cours des 12 derniers mois ?(Nécessaire)

OUI
NON

Date de la prise d'effet du contrat auprès de notre Société(Nécessaire)

indiquer la race du chien(Nécessaire)

Indiquer la race du chat(Nécessaire)

Nom de l'animal(Nécessaire)

Sexe de l'animal ?(Nécessaire)

Date de naissance de l'animal(Nécessaire)

Systeme d'identification(Nécessaire)

PUCE
TATOUAGE

Numéro d'identification(Nécessaire)

Pays de destination(Nécessaire)

Pays de connexion(Nécessaire)

Nombre de personnes ?

Durée du séjour(Nécessaire)

Motifs du séjour(Nécessaire)

Nationalité(Nécessaire)

Conjoint et Enfants ?(Nécessaire)

Date de naissance du conjoint ?(Nécessaire)

Nombre d'enfants(Nécessaire)

Date de naissance(Nécessaire)

Date de naissance du deuxieme enfants(Nécessaire)

Date de naissance du troisieme enfants(Nécessaire)

Date de naissance du quatrieme enfants(Nécessaire)

Votre catégorie sociale(Nécessaire)

Votre nationalité ?(Nécessaire)

Assurer des membres de votre famille ?(Nécessaire)

OUI
NON

Conjoint et Enfants ?(Nécessaire)

Date de naissance du conjoint ?(Nécessaire)

Nombre d'enfants(Nécessaire)

Date de naissance(Nécessaire)

Date de naissance du deuxieme enfants(Nécessaire)

Date de naissance du troisieme enfants(Nécessaire)

Date de naissance du quatrieme enfants(Nécessaire)

Consultez-vous souvent, vous et votre famille, des spécialistes pratiquant des dépassements d'honoraires ?(Nécessaire)

Jamais
- de 3 fois par an
+ de 3 fois par an

Quel niveau de remboursement souhaitez-vous pour la pose d'une couronne dentaire ?(Nécessaire)

Pas de besoin
Remboursement moyen (environ 300€)
Remboursement maxi (au dela de 300€)

Avez-vous des dépenses de lunettes et/ou de lentilles ?(Nécessaire)

OUI
NON

En cas d'hospitalisation, souhaitez-vous la prise en charge de votre chambre particulière et de vos frais personnels (TV, journaux et téléphone) ?(Nécessaire)

OUI
NON

Votre catégorie sociale(Nécessaire)

Assurer des membres de votre famille ?(Nécessaire)

OUI
NON

Conjoint et Enfants ?(Nécessaire)

Date de naissance du conjoint ?(Nécessaire)

Nombre d'enfants(Nécessaire)

Date de naissance(Nécessaire)

Date de naissance du deuxieme enfants(Nécessaire)

Date de naissance du troisieme enfants(Nécessaire)

Date de naissance du quatrieme enfants(Nécessaire)

Date de naissance(Nécessaire)

Montant du capital :

Date de naissance ?(Nécessaire)

Quel est votre besoin ?(Nécessaire)

M'assurer
M'assurer et assurer mon conjoint

Date de naissance du conjoint ?(Nécessaire)

Montant du capital souhaité pour financer mes obsèques ?

Date de début de contrat souhaitée ?(Nécessaire)

Type de logement à assurer(Nécessaire)

Résidense principale
Residence secondaire
Immobilier locatif

Vous êtes ?(Nécessaire)

Propriétaire
Locataire
Colocataire

Quel type de logement ?(Nécessaire)

Appartement
Maison
Maison en bois

Nombres de pièces(Nécessaire)

Veuillez saisir un nombre entre 1 et 15.

Il faut prendre en compte les pièces de moins de 30 M² et de plus de 9 M². Les pièces telles que la cuisine, les toilettes, la salle de bain ne doivent pas être prises en compte. Par contre, une pièce d'une surface supérieure à 30 M² compte pour 2 pièces.

Etage ?(Nécessaire)

Niveau ?(Nécessaire)

Foyer ou Cheminée ?(Nécessaire)

Sans
Foyer ouvert
Foyer fermer
Insert
Poele à bois
Poele à granule

Ville ou code postal du logement à assurer(Nécessaire)

Age des batiments à assurer(Nécessaire)

-10 ans
+10ans

Dépandances(Nécessaire)

OUI
NON

Type de dépendance(Nécessaire)

Champs
Grange
Terrain

Superficie en M²(Nécessaire)

Avez vous déja eu des sinistres dans les 3 dernières années ?(Nécessaire)

OUI
NON

Nombre de sinistres(Nécessaire)

Avez vous subie une résiliation chez un assureur ?(Nécessaire)

OUI
NON

Emprunteurs*(Nécessaire)

Emprunteur 1	Emprunteur 2

*Nom, Prénom, Téléphone, Email, Date de naissance, Situation familiale, Fumeur/non fumeur, déplacements professionnels plus ou mois de 20000km, Profession exacte, taux de couverture. (CLIQUER SUR LE + POUR AJOUTER LES LIGNES)

Liste de vos prêts* :(Nécessaire)

Type de remboursement (constant, progressif,in-fine)	Montant total restant du	Taux	Durée restante

*Cliquer sur le + ajouter une ligne, pour différencier vos prêts.

Décès et perte Totale et Irréverssible d'autonomie(Nécessaire)

Inclu par défaut

Incapacité temporaire totale (I.T.T.) - Invalidité permanente totale (I.P.T.)(Nécessaire)

OUI
NON

Invalidité permanente totale (I.P.T.)(Nécessaire)

OUI
NON

Incapacité temporaire partielle (I.T.P.) - Invalidité permanente partielle (I.P.T.)(Nécessaire)

OUI
NON

Arrêt de travail lié aux problémes de dos et de maladie psychologiques(Nécessaire)

OUI
NON

Perte d'emploi(Nécessaire)

OUI
NON

Type de bâtiment :(Nécessaire)

Maison individuelle
Maisons jumelées
Maison ossature bois
Maison individuelle en lotissement
Immeuble
Appartement
Chalet en bois
Piscine

Type de travaux :(Nécessaire)

Construction neuve
Rénovation
Réparation suite à un sinistre
Réhabilitation
Extension existants

Destination de la construction :(Nécessaire)

Usage personnel
Location
Vente

Adresse de la construction :(Nécessaire)

Adresse postale Adresse ligne 2 Ville État / Province / Région ZIP / Code postal Pays

Faites vous appel à un professionnel pour l'assistance technique de votre projet ?(Nécessaire)

OUI
NON

Quel professionnel avez vous choisi ?(Nécessaire)

Tout sélectionner
Bureau d'études
Maître d'oeuvre
Architecte
Contrôle technique
étude de sol

Montant des travaux incluant les honoraires T.T.C. (s’il y a lieu)(Nécessaire)

Quelle est la marque de votre véhicule ?(Nécessaire)

Modèle de votre véhicule Alfa romeo ?(Nécessaire)

Modèle de votre véhicule Alpine ?(Nécessaire)

Modèle de votre véhicule Aro ?(Nécessaire)

Modèle de votre véhicule Audi ?(Nécessaire)

Modèle de votre véhicule Austin ?(Nécessaire)

Modèle de votre véhicule Autobianchi ?(Nécessaire)

Modèle de votre véhicule Bedford ?(Nécessaire)

Modèle de votre véhicule Bmw ?(Nécessaire)

Modèle de votre véhicule Buick ?(Nécessaire)

Modèle de votre véhicule Cadillac ?(Nécessaire)

Modèle de votre véhicule Chevrolet ?(Nécessaire)

Modèle de votre véhicule Chrysler ?(Nécessaire)

Modèle de votre véhicule Citroën ?(Nécessaire)

Modèle de votre véhicule Corvette ?(Nécessaire)

Modèle de votre véhicule Dacia ?(Nécessaire)

Modèle de votre véhicule Daewoo ?(Nécessaire)

Modèle de votre véhicule Daf ?(Nécessaire)

Modèle de votre véhicule Daihatsu ?(Nécessaire)

Modèle de votre véhicule Datsun ?(Nécessaire)

Modèle de votre véhicule Dodge ?(Nécessaire)

Modèle de votre véhicule DS ?(Nécessaire)

Modèle de votre véhicule Fiat ?(Nécessaire)

Modèle de votre véhicule Ford ?(Nécessaire)

Modèle de votre véhicule Fso ?(Nécessaire)

Modèle de votre véhicule Gac Gonow ?(Nécessaire)

Modèle de votre véhicule Gac Gme ?(Nécessaire)

Modèle de votre véhicule Gac Honda ?(Nécessaire)

Modèle de votre véhicule Hyundai ?(Nécessaire)

Modèle de votre véhicule Infinity ?(Nécessaire)

Modèle de votre véhicule Innocenti ?(Nécessaire)

Modèle de votre véhicule Isuzu ?(Nécessaire)

Modèle de votre véhicule Iveco ?(Nécessaire)

Modèle de votre véhicule Jaguar ?(Nécessaire)

Modèle de votre véhicule Jeep ?(Nécessaire)

Modèle de votre véhicule Kia ?(Nécessaire)

Modèle de votre véhicule Lada ?(Nécessaire)

Modèle de votre véhicule Lancia ?(Nécessaire)

Modèle de votre véhicule Land Rover ?(Nécessaire)

Modèle de votre véhicule Ldv ?(Nécessaire)

Modèle de votre véhicule Lexus ?(Nécessaire)

Modèle de votre véhicule Lotus ?(Nécessaire)

Modèle de votre véhicule Mahindra ?(Nécessaire)

Modèle de votre véhicule Maruti ?(Nécessaire)

Modèle de votre véhicule Maserati ?(Nécessaire)

Modèle de votre véhicule Matra ?(Nécessaire)

Modèle de votre véhicule Mazda ?(Nécessaire)

Modèle de votre véhicule Mega ?(Nécessaire)

Modèle de votre véhicule Mercedes ?(Nécessaire)

Modèle de votre véhicule Mg ?(Nécessaire)

Modèle de votre véhicule Mini ?(Nécessaire)

Modèle de votre véhicule Mitsubishi ?(Nécessaire)

Modèle de votre véhicule Morgan ?(Nécessaire)

Modèle de votre véhicule Nissan ?(Nécessaire)

Modèle de votre véhicule Opel ?(Nécessaire)

Modèle de votre véhicule Panhard ?(Nécessaire)

Modèle de votre véhicule Peugeot ?(Nécessaire)

Modèle de votre véhicule Pontiac ?(Nécessaire)

Modèle de votre véhicule Porsche ?(Nécessaire)

Modèle de votre véhicule Proton ?(Nécessaire)

Modèle de votre véhicule Renault ?(Nécessaire)

Modèle de votre véhicule Rover ?(Nécessaire)

Modèle de votre véhicule Saab ?(Nécessaire)

Modèle de votre véhicule Santana ?(Nécessaire)

Modèle de votre véhicule Seat ?(Nécessaire)

Modèle de votre véhicule Skoda ?(Nécessaire)

Modèle de votre véhicule Smart ?(Nécessaire)

Modèle de votre véhicule Ssangyong ?(Nécessaire)

Modèle de votre véhicule Subaru ?(Nécessaire)

Modèle de votre véhicule Suziki ?(Nécessaire)

Modèle de votre véhicule Talbot ?(Nécessaire)

Modèle de votre véhicule Toyota ?(Nécessaire)

Modèle de votre véhicule Triumph ?(Nécessaire)

Modèle de votre véhicule Volkswagen ?(Nécessaire)

Modèle de votre véhicule Volvo ?(Nécessaire)

Modèle* de votre véhicule ?

*Si votre véhicule n'est pas dans la liste vous pouvez le renseigner ici.

Energie(Nécessaire)

Puissance Fiscale

Carosserie(Nécessaire)

Nombres de places(Nécessaire)

Veuillez saisir un nombre entre 2 et 8.

Date de début du contrat souhaitée(Nécessaire)

Date d'achat du véhicule(Nécessaire)

Date de 1ère mise en circulation(Nécessaire)

Type de parking de votre véhicule(Nécessaire)

Voie publique
Jardin clos
Garage individuel
Parking collectif securisé

Ville de stationnement(Nécessaire)

Usage du véhicule(Nécessaire)

Vie privée
Vie privée + trajets travail
Vie privée + affaires
Tous déplacement

Mode d'acquisition du véhicule(Nécessaire)

Comptant
Credit
Loca longue durée
Liesing

Je suis titulaire de la carte grise(Nécessaire)

OUI
NON

PROFIL CONDUCTEUR

Antecedent(s) assurances sur les 5 dernières années(Nécessaire)

OUI
NON

Envoyer vos relevés d'information

Déposer les fichiers ici ou

Taille max. des fichiers : 128 MB.

Résiliation d'un assureur durant les 3 dernières années(Nécessaire)

OUI
NON

Conduite accompagnée ?(Nécessaire)

OUI
NON

SÉLECTIONNER VOTRE NIVEAU DE GARANTIE

GARANTIES: BASIQUE

BASIQUE

Responsabilité Civile Défense et recours Protection du conducteur en cas de blessure Assistance

GARANTIES: INTERMEDIAIRE

INTERMEDIAIRE

Responsabilité Civile Défense et recours Protection du conducteur en cas de blessure Assistance Bris de glace Attentats, Catastrophes Naturelles et Technologiques Vol ou tentative de vol Incendie et évènements climatiques (foudre, tempête, grêle, neige)

GARANTIES: COMPLETE

COMPLETE

- Responsabilité Civile - Défense et recours - Protection du conducteur en cas de blessure - Assistance - Bris de glace - Attentats, Catastrophes Naturelles et Technologiques - Vol ou tentative de vol - Incendie et évènements climatiques (foudre, tempête, grêle, neige) - Autres dégâts subis par mon véhicule (vandalisme, collision avec un autre véhicule, etc.)

CHOISIR VOS OPTIONS

Options véhicule remplacement ?(Nécessaire)

OUI
NON

Garantie du véhicule en valeur d’achat ?(Nécessaire)

OUI
NON

Montant Garanti du contenu du véhicule ?(Nécessaire)

Montant Garanti des équipements hors série du véhicule ?(Nécessaire)

Type du véhicule :(Nécessaire)

Marque du véhicule(Nécessaire)

Date de 1er mise en ciculation(Nécessaire)

Possédez-vous ce véhicule depuis plus de 3 mois ?(Nécessaire)

OUI
NON

Quand utilisez-vous votre véhicule ?(Nécessaire)

Promenade
Promenade + Travail
Affaire

La carte grise du véhicule est-elle française ?(Nécessaire)

OUI
NON

Ville de stationnement du véhicule(Nécessaire)

Votre Date de naissance(Nécessaire)

Quel(s) permis avez-vous ?

Permis A1
Permis A2
Permis A
Permis B

Le titulaire de la carte grise est :

Vous ou votre conjoint
Une sociéte dont vous êtes le salarié
Une sociéte dont vous êtes le gérant

Quel est votre bonus Auto actuel ?

Quel est votre bonus Moto actuel ?

Avez-vous fait l'objet d'un retrait ou d'une suspension de permis ?(Nécessaire)

OUI
NON

Avez-vous fait l'objet d'une condamnation pour conduite sous l'emprise d'un état alcoolique ou de stupéfiant, ou délit de fuite ?(Nécessaire)

OUI
NON

Avez-vous fait l'objet d'une résiliation d'un contrat de la part d'un précédent assureur ?(Nécessaire)

OUI
NON

Avez-vous eu des sinistre(s) auto et/ou moto ?(Nécessaire)

OUI
NON

Nombre de sinistre(s)

Voilier, Bateau à moteur ou Jetski ?(Nécessaire)

Voilier
Bateau à moteur
Jetski

Nom du constructeur (marque) :(Nécessaire)

Nom du modèle :(Nécessaire)

Longueur du bateau (en m) :(Nécessaire)

Année de construction du bateau (AAAA) :(Nécessaire)

Marque et modèle du moteur :(Nécessaire)

Puissance moteur en CV(Nécessaire)

Valeur totale à assurer ?(Nécessaire)

Date effet du contrat souhaitée :(Nécessaire)

Ajouter l'assurance remorque ?(Nécessaire)

OUI
NON

Ce bateau, est-ce une future acquisition ou êtes-vous déjà propriétaire ?(Nécessaire)

La zone de navigation se limite-t-elle à l'Europe ?(Nécessaire)

OUI
NON

Informations sur votre demande :(Nécessaire)

Quel est votre activité ?(Nécessaire)

Le souscripteur est une holding ?(Nécessaire)

OUI
NON

La société souscriptrice a-t-elle reçu une plainte ou une réclamation ?(Nécessaire)

OUI
NON

L'assuré utilise t-il une protection pare feu disponible sur le marché ?(Nécessaire)

OUI
NON

L'assuré crypte t-il les données sur ordinateurs portables, tous les lecteurs amovibles et cartouches de sauvegarde ?(Nécessaire)

OUI
NON

Quel est votre chiffre d'affaires hors taxe du dernier exercice comptable clos de la société ou chiffre d'affaires prévisionnel si la société a moins d'un an ?

Quelle est votre activité(Nécessaire)

Autre activité ?(Nécessaire)

Nombre de salariés ?(Nécessaire)

Quel est votre chiffre d'affaire ?

Date de création(Nécessaire)

Date de prise d'effet souhaité(Nécessaire)

Effectif y compris chef d'entreprise :(Nécessaire)

Chiffre d'affaires ou prévisionnel :(Nécessaire)

Nombre d'années d'experience dans les activitées souhaitées :(Nécessaire)

Forme juridique ?(Nécessaire)

Activités :(Nécessaire)

Part de soutraitance par activité(Nécessaire)

ACTIVITÉ	% CA	% de l'activité donné en sous-traitance

*Décrivez la part de sous-traitance que vous utilisé dans chaque activités que vous pratiqués.(UNE LIGNE PAR ACTIVITÉ CLIQUER SUR + POUR AJOUTER)

Votre société est t'elle ou a t'elle été assurée en RC Décennale ?(Nécessaire)

OUI
NON

Votre société a t'elle fait l'objet d'une résiliation ?(Nécessaire)

OUI
NON

Date de résiliation :(Nécessaire)

Motif de résiliation :(Nécessaire)

Non payment
Sinistre
Par vous
Par un tiers

Vous société a t'elle été mise en cause dans le cadre d'un sinistre ?(Nécessaire)

OUI
NON

Votre catégorie sociale(Nécessaire)

Assurer des membres de votre famille ?(Nécessaire)

OUI
NON

Conjoint et Enfants ?(Nécessaire)

Date de naissance du conjoint ?(Nécessaire)

Nombre d'enfants(Nécessaire)

Date de naissance(Nécessaire)

Date de naissance du deuxieme enfants(Nécessaire)

Date de naissance du troisieme enfants(Nécessaire)

Date de naissance du quatrieme enfants(Nécessaire)

Consultez-vous souvent, vous et votre famille, des spécialistes pratiquant des dépassements d'honoraires ?(Nécessaire)

Jamais
- de 3 fois par an
+ de 3 fois par an

Quel niveau de remboursement souhaitez-vous pour la pose d'une couronne dentaire ?(Nécessaire)

Pas de besoin
Remboursement moyen (environ 300€)
Remboursement maxi (au dela de 300€)

Avez-vous des dépenses de lunettes et/ou de lentilles ?(Nécessaire)

OUI
NON

En cas d'hospitalisation, souhaitez-vous la prise en charge de votre chambre particulière et de vos frais personnels (TV, journaux et téléphone) ?(Nécessaire)

OUI
NON

Votre activité ?(Nécessaire)

Hôtel, Café, Restaurant
Commerce et Service en boutique
Professionnel du bâtiment
Professionnel de l'Auto
Professionnel de Santé

Vos effectifs ?(Nécessaire)

Inférieure ou égale à 10 salariés
Supérieure à 10 salariés

Date d'obtention de votre permis de conduire ?(Nécessaire)

Marque et Modele de votre camping car(Nécessaire)

Au cours des 5 dernières années, avez-vous fait l'objet d'une annulation de permis, d'une suspension ou d'une condamnation pour délit de fuite ou pour conduite en état d'ivresse ou sous l'emprise de stupéfiants ?(Nécessaire)

OUI
NON

Un véhicule que je possede déja ?(Nécessaire)

OUI
NON

Le véhicule est t'il actuellement assuré ?(Nécessaire)

OUI
NON

D'un nouveau véhicule en remplacement de ?(Nécessaire)

Mon véhicule actuel
Un véhicule supplementaire
Mon premier véhicule

Je suis titulaire de la carte grise ?(Nécessaire)

OUI
NON

Immatriculation du véhicule ?(Nécessaire)

Date d'acquisition du véhicule ?(Nécessaire)

Mode d'acquisition du véhicule ?(Nécessaire)

Comptant
Crédit
Loca longue durée
Liesing

Lieu de stationnement habituel du véhicule ?(Nécessaire)

Voie publique
Jardin clos
Garage individuel
Parking collectif securisé

Code Postal et Ville de stationnement habituelle ?(Nécessaire)

Antécedents assurance conducteur sur les 5 dernieres années ?(Nécessaire)

OUI
NON

Envoyer vos relevés d'informations

Déposer les fichiers ici ou

Taille max. des fichiers : 128 MB.

Nombre de mois assurance sur les 36 derniers mois ?(Nécessaire)

Votre Bonus ?

Si bonus 0.50 : depuis combien d'année ?(Nécessaire)

Déclarations de sinistres sur les 3 derniers années ?(Nécessaire)

OUI
NON

Nature des sinistres ?(Nécessaire)

ACCIDENT
INCIDENT EN STATIONEMENT
INCENDIE
BRIS DE GLACE
VOL
TENTATIVE DE VOL

Il y a t'il eu des blessés ?(Nécessaire)

OUI
NON

Responsabilité ?(Nécessaire)

NON RESPONSABLE
PARTIELLEMENT RESPONSABLE
TOTALEMENT RESPONSABLE

Date du dernier sinistre ?(Nécessaire)

Avez vous subit une résiliation d'un assureur durant les 3 dernieres année ?(Nécessaire)

OUI
NON

SÉLECTIONNER VOTRE NIVEAU DE GARANTIE

GARANTIES: BASIQUE

BASIQUE

Responsabilité Civile Défense et recours Protection du conducteur en cas de blessure Assistance

GARANTIES: INTERMEDIAIRE

INTERMEDIAIRE

Responsabilité Civile Défense et recours Protection du conducteur en cas de blessure Assistance Bris de glace Attentats, Catastrophes Naturelles et Technologiques Vol ou tentative de vol Incendie et évènements climatiques (foudre, tempête, grêle, neige)

GARANTIES: COMPLETE

COMPLETE

- Responsabilité Civile - Défense et recours - Protection du conducteur en cas de blessure - Assistance - Bris de glace - Attentats, Catastrophes Naturelles et Technologiques - Vol ou tentative de vol - Incendie et évènements climatiques (foudre, tempête, grêle, neige) - Autres dégâts subis par mon véhicule (vandalisme, collision avec un autre véhicule, etc.)

CHOISIR DES OPTIONS

Options véhicule remplacement(Nécessaire)

OUI
NON

Montant Garantie contenu du véhicule ?(Nécessaire)

Garantie du véhicule en valeur d’achat ?(Nécessaire)

OUI
NON

Garantie des marchandises transportées ?(Nécessaire)

OUI
NON

Responsabilité civile professionnelle ?(Nécessaire)

OUI
NON

Date d'obtention de votre permis de conduire ?(Nécessaire)

Marque et modele de voiture(Nécessaire)

Au cours des 5 dernières années, avez-vous fait l'objet d'une annulation de permis, d'une suspension ou d'une condamnation pour délit de fuite ou pour conduite en état d'ivresse ou sous l'emprise de stupéfiants ?(Nécessaire)

OUI
NON

Profession ?(Nécessaire)

TAXI
VTC

Un véhicule que je possede déja ?(Nécessaire)

OUI
NON

Le véhicule est t'il actuellement assuré ?(Nécessaire)

OUI
NON

D'un nouveau véhicule en remplacement de ?(Nécessaire)

Mon véhicule actuel
Un véhicule supplementaire
Mon premier véhicule

Je suis titulaire de la carte grise ?(Nécessaire)

OUI
NON

Immatriculation du véhicule ?(Nécessaire)

Date d'acquisition du véhicule ?(Nécessaire)

Mode d'acquisition du véhicule ?(Nécessaire)

Comptant
Crédit
Loca longue durée
Liesing

Lieu de stationnement habituel du véhicule ?(Nécessaire)

Voie publique
Jardin clos
Garage individuel
Parking collectif securisé

Code Postal et Ville de stationnement habituelle ?(Nécessaire)

Antécedents assurance conducteur sur les 5 dernieres années ?(Nécessaire)

OUI
NON

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Taille max. des fichiers : 128 MB.

Nombre de mois assurance sur les 36 derniers mois ?(Nécessaire)

Votre Bonus ?

Si bonus 0.50 : depuis combien d'année ?(Nécessaire)

Déclarations de sinistres sur les 3 derniers années ?(Nécessaire)

OUI
NON

Nature des sinistres ?(Nécessaire)

ACCIDENT
INCIDENT EN STATIONEMENT
INCENDIE
BRIS DE GLACE
VOL
TENTATIVE DE VOL

Il y a t'il eu des blessés ?(Nécessaire)

OUI
NON

Responsabilité ?(Nécessaire)

NON RESPONSABLE
PARTIELLEMENT RESPONSABLE
TOTALEMENT RESPONSABLE

Date du dernier sinistre ?(Nécessaire)

Avez vous subit une résiliation d'un assureur durant les 3 dernieres année ?(Nécessaire)

OUI
NON

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Responsabilité Civile Défense et recours Protection du conducteur en cas de blessure Assistance

GARANTIES: INTERMEDIAIRE

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Responsabilité Civile Défense et recours Protection du conducteur en cas de blessure Assistance Bris de glace Attentats, Catastrophes Naturelles et Technologiques Vol ou tentative de vol Incendie et évènements climatiques (foudre, tempête, grêle, neige)

GARANTIES: COMPLETE

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- Responsabilité Civile - Défense et recours - Protection du conducteur en cas de blessure - Assistance - Bris de glace - Attentats, Catastrophes Naturelles et Technologiques - Vol ou tentative de vol - Incendie et évènements climatiques (foudre, tempête, grêle, neige) - Autres dégâts subis par mon véhicule (vandalisme, collision avec un autre véhicule, etc.)

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Garantie des marchandises transportées ?(Nécessaire)

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Responsabilité civile professionnelle ?(Nécessaire)

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